重慶市潼南區(qū)醫(yī)療保障局
行政規(guī)范性文件

醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼

所有制形式

是否為非營(yíng)利

性醫(yī)療機(jī)構(gòu)

是　　　　否

執(zhí)業(yè)許可證號(hào)

醫(yī)院等級(jí)

開(kāi)戶銀行

及賬號(hào)

主管部門(mén)

正式運(yùn)營(yíng)時(shí)間

營(yíng)業(yè)面積

法定代表人

姓名

聯(lián)系電話

身份證號(hào)碼

實(shí)際控制人

姓名

聯(lián)系電話

身份證號(hào)碼

醫(yī)保主管領(lǐng)導(dǎo)

姓名

聯(lián)系電話

醫(yī)保職能部門(mén)

負(fù)責(zé)人

聯(lián)系電話

專職人數(shù)

兼職人數(shù)

床位情況

核定住院床位數(shù)

實(shí)際住院開(kāi)放

床位數(shù)

急診觀察床位數(shù)

臨時(shí)觀察

床位數(shù)

ICU床位數(shù)

CCU床位數(shù)

特需病房床位數(shù)

職工情況

在職職工人數(shù)

衛(wèi)技人員

構(gòu)成

(以注冊(cè)人員為準(zhǔn))

總?cè)藬?shù)

高級(jí)職稱

中級(jí)職稱

初級(jí)職稱

醫(yī)　生

護(hù)　士

醫(yī)　技

藥　師

合　計(jì)

科室設(shè)置

及病床數(shù)

(以注冊(cè)人員為準(zhǔn))

序號(hào)

科室

住院

開(kāi)放床位數(shù)

醫(yī)生人數(shù)

護(hù)士人數(shù)

品種

型號(hào)及數(shù)量

購(gòu)買(mǎi)年月

有效期

電子束掃描診斷儀

X線計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（CT）

彩色多譜勒超聲診斷儀

愛(ài)克斯刀（X刀）

醫(yī)用直線加速器

眼科準(zhǔn)分子激光治療儀

磁共振成像儀（MRI）

數(shù)字減影血管造影裝置（DSA）

核素計(jì)算機(jī)斷層顯像儀

細(xì)胞刀

超高速CT(UPCT)

正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）

品種

型號(hào)及數(shù)量

購(gòu)買(mǎi)年月

有效期

備

注

詳細(xì)地址

郵編

醫(yī)保負(fù)責(zé)人

手機(jī)

辦公電話

信息負(fù)責(zé)人

手機(jī)

辦公電話

醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代碼

批準(zhǔn)文號(hào)

開(kāi)通項(xiàng)目

醫(yī)藥定點(diǎn)

管理

生育保險(xiǎn)

定點(diǎn)管理

長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)

定點(diǎn)管理

連接醫(yī)保專線

鏈路情況

網(wǎng)絡(luò)營(yíng)運(yùn)商

帶寬

安裝時(shí)間

IP地址

（統(tǒng)一規(guī)劃）

醫(yī)保接口情況

醫(yī)保接口

服務(wù)商

聯(lián)系電話

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

HI軟件商情況

HIS商

聯(lián)系電話

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

醫(yī)保目錄

對(duì)照情況

醫(yī)藥機(jī)構(gòu)目錄對(duì)照完成時(shí)間

區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn)

審核人（簽字）

醫(yī)保接口與HIS

軟件測(cè)試

醫(yī)藥機(jī)構(gòu)HIS軟件版本

安裝時(shí)間

測(cè)試時(shí)間

接口版本

安裝時(shí)間

測(cè)試時(shí)間

測(cè)試結(jié)果

測(cè)試人員簽字

異地就醫(yī)軟件測(cè)試情況

測(cè)試時(shí)間

測(cè)試結(jié)果

測(cè)試人員簽字

協(xié)議簽訂情況

簽訂時(shí)間

區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

(簽章)

市醫(yī)保局醫(yī)療保障事務(wù)中心意見(jiàn)

經(jīng)辦人：

組長(zhǎng)：

市醫(yī)保局信息化工作組意見(jiàn)

經(jīng)辦人：

組長(zhǎng)：

醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)通情況

開(kāi)通時(shí)間

經(jīng)辦人：

營(yíng)業(yè)執(zhí)照

注冊(cè)號(hào)

藥品經(jīng)營(yíng)

許可證號(hào)

所有制

形式

藥店負(fù)責(zé)人

聯(lián)系電話

法定代表人

是否獨(dú)立

法人

是（ ）否（ ）

醫(yī)保分

管領(lǐng)導(dǎo)

姓名

聯(lián)系電話

醫(yī)保職

能部門(mén)

負(fù)責(zé)人

聯(lián)系電話

專職人數(shù)

兼職人數(shù)

藥店地址

郵政編碼

營(yíng)業(yè)面積

平方米

倉(cāng)儲(chǔ)面積

平方米

單位開(kāi)戶銀行及賬號(hào)

人員構(gòu)成

藥學(xué)技術(shù)人

員數(shù)

高級(jí)職稱

中級(jí)職稱

初級(jí)職稱

人

人

人

營(yíng)業(yè)

人員

人

其他

人員

人

合計(jì)

人

藥師配置

情況

姓 名

性 別

年 齡

技術(shù)資格

發(fā)證日期

證書(shū)編號(hào)

藥店許可

經(jīng)營(yíng)范圍

經(jīng)營(yíng)藥品品種情況

藥品種數(shù)

醫(yī)保用品種數(shù)（非藥品）

合計(jì)

24小時(shí)服務(wù)方式

夜間小窗口（ ）夜間營(yíng)業(yè)? （ ）自動(dòng)售藥機(jī)（ ）其他：???????????

是否24小時(shí)藥師值班

是（ ）否（ ）

是否經(jīng)營(yíng)

中藥飲片

是（ ）否（ ）

近三年內(nèi)有無(wú)藥品

質(zhì)量方面的違法行為

有（ ）無(wú)（ ）

工作人員

參加社會(huì)保險(xiǎn)的情況

總?cè)藬?shù)（人）

應(yīng)參保人數(shù)（人）

實(shí)際參保人數(shù)（人）

參保率

上級(jí)公司名稱

上級(jí)公司地址

申報(bào)

內(nèi)容

法人代表簽字：????????????????????????????????? （單位公章）

年??? 月??? 日

申報(bào)

當(dāng)事人

姓名

聯(lián)系電話

（以上內(nèi)容請(qǐng)零售藥店如實(shí)填寫(xiě)）

備

注

申請(qǐng)單位地址

申請(qǐng)聯(lián)系人

聯(lián)系電話

申請(qǐng)類別

醫(yī)療□??? 生育□

受理日期

受理情況

受理□??? 不予受理□

不予受理原因：

受理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

聯(lián)系人

聯(lián)系電話

申請(qǐng)單位地址

申請(qǐng)聯(lián)系人

聯(lián)系電話

申請(qǐng)類別

醫(yī)療□生育□

受理日期

受理情況

受理□不予受理□

不予受理原因：

受理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

聯(lián)系人

聯(lián)系電話

合計(jì)得分

現(xiàn)場(chǎng)查看人員至少5名。查看人員分別查看并評(píng)分，最終以加權(quán)平均分?jǐn)?shù)作為綜合得分。

一、機(jī)構(gòu)資質(zhì)

凡申請(qǐng)醫(yī)療、生育保險(xiǎn)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須具備國(guó)家規(guī)定的相關(guān)資質(zhì)，并取得了相應(yīng)的證照。本項(xiàng)不參與評(píng)分，作為納入醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的基本條件。

《執(zhí)業(yè)許可證》有效期：__________

許可證號(hào)：____________________

衛(wèi)生部門(mén)年檢是否合格：是□否□

__

查看《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正副本及衛(wèi)生部門(mén)年檢記錄

二、布局情況（10分）

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)符合“合理布局、競(jìng)爭(zhēng)有序”和方便群眾看病就醫(yī)的基本原則

（一）地段分布（5分）

根據(jù)本次申請(qǐng)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所處地段進(jìn)行評(píng)分。

處于城市拓展區(qū)的新興社區(qū)、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分布少的盲點(diǎn)位置等區(qū)域（僅限城區(qū)，由組織者與現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估專家結(jié)合地段現(xiàn)狀判定）得5分； 處于交通要道或城市廣場(chǎng)、商業(yè)中心等人流量較大的中心地段，得3分；處于次要干道或多個(gè)住宅小區(qū)集中的街道等人流量相對(duì)較大的地段，得2分；處于街道小巷或住宅區(qū)內(nèi)部道路等人流量較少的地段，得1分。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：

現(xiàn)場(chǎng)查看

（二）門(mén)面樓層（5分）根據(jù)本次申請(qǐng)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)面所處樓層和是否方便群眾看病就醫(yī)進(jìn)行評(píng)分。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于平街層（若處于其他樓層，則安裝了供群眾看病就醫(yī)使用的電梯設(shè)備），得5分；未處于平街層，且未安裝電梯設(shè)備的，得2分。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在樓層：____________層

有無(wú)電梯：有□無(wú)□

現(xiàn)場(chǎng)查看

三、基礎(chǔ)建設(shè)（50分）

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)屬于醫(yī)保范圍，應(yīng)具備與醫(yī)院級(jí)別配套的設(shè)施設(shè)備，具有美觀、整潔的就醫(yī)環(huán)境、規(guī)范的服務(wù)流程，能夠?yàn)槿罕娞峁﹥?yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

（一）服務(wù)項(xiàng)目（10分）

根據(jù)其主要服務(wù)項(xiàng)目是否屬于醫(yī)保范圍進(jìn)行評(píng)分。

屬于醫(yī)保范圍的，每項(xiàng)2分，總得分不超過(guò)10分。。

內(nèi)科□外科□婦產(chǎn)科□兒科□中醫(yī)科□

其他：

查看主要服務(wù)項(xiàng)目、已開(kāi)設(shè)科室

（二）設(shè)施設(shè)備（10分）根據(jù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別配套的床位、急救、檢查、檢驗(yàn)、治療、消毒、轉(zhuǎn)送、網(wǎng)絡(luò)等相關(guān)基本設(shè)施設(shè)備進(jìn)行評(píng)分

1、床位數(shù)。綜合性醫(yī)院批準(zhǔn)床位在50張以上；專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)在30張以上；社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位不限。符合條件的得3分，否則不得分。

綜合醫(yī)院□專科醫(yī)院□社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）衛(wèi)生院□

審批床位數(shù)：________張

實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)：_____張

查看相關(guān)證件及床位數(shù)量

2、設(shè)施設(shè)備。按急救、檢查、檢驗(yàn)、治療、消毒、轉(zhuǎn)送、網(wǎng)絡(luò)等設(shè)施設(shè)備評(píng)分。每項(xiàng)1分，共7分。

急救□檢查□檢驗(yàn)□治療□

消毒□轉(zhuǎn)送□聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行能力□

現(xiàn)場(chǎng)查看日志、臺(tái)賬、設(shè)備等

（三）就醫(yī)環(huán)境（30分）

根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配套設(shè)施、功能分區(qū)、整體形象、衛(wèi)生條件、服務(wù)流程進(jìn)行評(píng)分

1、有住院床位的，是否設(shè)置醫(yī)生辦公室、護(hù)士工作站、配藥室、治療室及相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備 、生活設(shè)施、24小時(shí)值班制度。每項(xiàng)1分，共6分。

醫(yī)生辦公室□護(hù)士站□配藥室□

治療室□生活設(shè)施□值班制度□

現(xiàn)場(chǎng)查看

（三）就醫(yī)環(huán)境（30分）

根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配套設(shè)施、功能分區(qū)、整體形象、衛(wèi)生條件、服務(wù)流程進(jìn)行評(píng)分

2、功能分區(qū)是否有診斷室、治療室、配藥室、藥房、檢查檢驗(yàn)室、輸液留察室等。每項(xiàng)1分，共6分。

診斷室□治療室□配藥室□藥房□檢查檢驗(yàn)室□輸液留察室□

現(xiàn)場(chǎng)查看

3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)裝修是否整潔美觀，按“優(yōu)、良、差”評(píng)分“優(yōu)”5分、“良”3分、“差”1分。

環(huán)境美觀： 優(yōu)□良□差□

現(xiàn)場(chǎng)查看

4、服務(wù)標(biāo)識(shí)是否清楚、醒目，按“優(yōu)、良、差”評(píng)分。“優(yōu)”4分、“良”2分、“差”1分。

標(biāo)識(shí)清楚： 優(yōu)□良□差□

現(xiàn)場(chǎng)查看

5、服務(wù)流程是否規(guī)范。分別按“優(yōu)、良、差”評(píng)分。

“優(yōu)”4分、“良”2分、“差”1分。

流程規(guī)范： 優(yōu)□良□差□

現(xiàn)場(chǎng)查看

6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)周邊及內(nèi)部環(huán)境衛(wèi)生條件應(yīng)干凈整潔，按“優(yōu)、良、差”評(píng)分。“優(yōu)”5分、“良”3分、“差”1分。

衛(wèi)生狀況：

優(yōu)□良□差□

重點(diǎn)查看門(mén)面周邊是否臟、亂、差，室內(nèi)地面、墻面、窗戶、床位、設(shè)備等是否干凈整潔，是否存在蠅蚊、蟑螂、蜘蛛網(wǎng)等情況。

四、制度建設(shè)及管理（25分）

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立與醫(yī)保相適應(yīng)的各項(xiàng)制度，管理規(guī)范，無(wú)違法違規(guī)行為。

（一）制度建設(shè)（10分）根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立各項(xiàng)管理制度情況進(jìn)行評(píng)分。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否建立醫(yī)保管理制度、崗位責(zé)任制、財(cái)務(wù)制度、醫(yī)療管理制度（如首診負(fù)責(zé)制、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、門(mén)診就診登記制度等）。每項(xiàng)2﹒5分，共10分。

醫(yī)保管理制度□崗位責(zé)任制□財(cái)務(wù)制度□醫(yī)療管理制度□

現(xiàn)場(chǎng)查看

（二）規(guī)范管理（15分）

根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度執(zhí)行情況，管理規(guī)范程度進(jìn)行評(píng)分。

1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診清單、處方和住院患者每日清單是否齊全，財(cái)務(wù)賬冊(cè)及相關(guān)統(tǒng)計(jì)表是否完善，藥品購(gòu)銷(xiāo)存等環(huán)節(jié)的管理是否規(guī)范，是否向社會(huì)公示收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，是否設(shè)置咨詢服務(wù)臺(tái)，并在顯著位置明示服務(wù)公約、公布監(jiān)督電話和設(shè)置意見(jiàn)簿。每項(xiàng)1分，共9分。

住院清單□門(mén)診清單或處方□財(cái)務(wù)賬冊(cè)□藥品購(gòu)銷(xiāo)存臺(tái)賬□公示收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)□設(shè)置咨詢臺(tái)□張貼服務(wù)公約□公布監(jiān)督電話□設(shè)置意見(jiàn)簿□

現(xiàn)場(chǎng)查看

2、有無(wú)違法違規(guī)行為,①是否拆分手術(shù)診療或檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目；②未按照要求公示全部藥品、醫(yī)用材料及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格；③未按照項(xiàng)目和計(jì)價(jià)依據(jù)收費(fèi)；④虛假診斷、夸大病情或療效；⑤利用“醫(yī)托”等方式，欺騙、誘使、強(qiáng)迫患者接受診療和消費(fèi)。無(wú)違法違規(guī)行為得6分，有則不得分。

①:是□否□

②:是□否□

③:是□否□

④:是□否□

⑤:是□否□

現(xiàn)場(chǎng)檢查及相關(guān)部門(mén)提供材料證實(shí)

五、人員配備及管理（15分）

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須配備專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)保專（兼）職工作人員，工作人員按規(guī)定參加了社會(huì)保險(xiǎn)，并且熟悉和了解醫(yī)保相關(guān)政策。

（一）醫(yī)務(wù)人員配備（10分）

根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備的醫(yī)護(hù)人員情況進(jìn)行評(píng)分。

是否配備固定醫(yī)師并持證上崗。“是”得3分，“否”不得分。

是否配備專業(yè)藥劑人員并持證上崗。“是”得2分，“否”不得分。

是否配備護(hù)士并持證上崗。“是”得2分，“否”不得分。

有無(wú)正高級(jí)職稱。“是”得2分，“否”不得分。

有無(wú)副高級(jí)職稱。“是”得1分，“否”不得分。

醫(yī)師人數(shù)：___人；

護(hù)士人數(shù)：___人；

藥師人數(shù)：___人

抽查醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)資格是否均注冊(cè)在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)：是□否□

抽查核對(duì)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》、《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)》和藥劑人員上崗證

（二）醫(yī)保工作人員配備（5分）

根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備醫(yī)保專（兼）職工作人員情況進(jìn)行評(píng)分。

配備醫(yī)保專職工作人員，得5分；配備醫(yī)保兼職工作人員，得2分；未配備醫(yī)保工作人員不得分。

醫(yī)保工作人員姓名：_____________

聯(lián)系電話：_____________

專職?□??????兼職□

查看工作證、勞動(dòng)合同、檔案、財(cái)務(wù)憑證等

合計(jì)得分

現(xiàn)場(chǎng)查看人員至少5名。查看人員分別查看并評(píng)分，最終以加權(quán)平均分?jǐn)?shù)作為綜合得分。

一、機(jī)構(gòu)資質(zhì)

凡申請(qǐng)醫(yī)療保障定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須具備國(guó)家規(guī)定的相關(guān)資質(zhì)，并取得了相應(yīng)的證照。本項(xiàng)不參與評(píng)分，作為納入醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的基本條件。

《執(zhí)業(yè)許可證》有效期：__________

許可證號(hào)：____________________

衛(wèi)生部門(mén)年檢是否合格：是□? 否□

__

查看《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正副本及衛(wèi)生部門(mén)年檢記錄

二、布局情況（25分）

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)符合“合理布局、競(jìng)爭(zhēng)有序”和方便群眾看病就醫(yī)的基本原則

（一）地段分布（5分）

根據(jù)本次申請(qǐng)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所處地段進(jìn)行評(píng)分。

處于城市拓展區(qū)的新興社區(qū)、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分布少的盲點(diǎn)位置等區(qū)域（僅限城區(qū)，由組織者與現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估專家結(jié)合地段現(xiàn)狀判定）得5分； 處于交通要道或城市廣場(chǎng)、商業(yè)中心等人流量較大的中心地段，得3分；處于次要干道或多個(gè)住宅小區(qū)集中的街道等人流量相對(duì)較大的地段，得2分；處于街道小巷或住宅區(qū)內(nèi)部道路等人流量較少的地段，得1分。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：

現(xiàn)場(chǎng)查看

（二）周邊布局（15分）

根據(jù)本次申請(qǐng)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與原已納入定點(diǎn)的診所的間距進(jìn)行評(píng)分。

與已定點(diǎn)診所間距在500米以上的，得15分；間距在500-300米（含500米）的，得8分；間距在300-100米（含300米）的，得3分；間距小于100米（含100米）的，得1分；

與最近的定點(diǎn)診所間距：____米

現(xiàn)場(chǎng)查看

（三）門(mén)面樓層（5分）

根據(jù)本次申請(qǐng)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)面所處樓層和是否方便群眾看病就醫(yī)進(jìn)行評(píng)分。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于平街層（若處于其他樓層，則安裝了供群眾看病就醫(yī)使用的電梯設(shè)備），得5分；未處于平街層，且未安裝電梯設(shè)備的，得2分。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在樓層：____________層

有無(wú)電梯：有□無(wú)□

現(xiàn)場(chǎng)查看

三、基礎(chǔ)建設(shè)（45分）

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)屬于醫(yī)療保障范圍，應(yīng)具備與醫(yī)院級(jí)別配套的設(shè)施設(shè)備，具有美觀、整潔的就醫(yī)環(huán)境、規(guī)范的服務(wù)流程，能夠?yàn)槿罕娞峁﹥?yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

（一）服務(wù)項(xiàng)目（10分）

根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要服務(wù)項(xiàng)目是否屬于醫(yī)療保障范圍進(jìn)行評(píng)分。

屬于醫(yī)療保障范圍的，每項(xiàng)2分，總得分不超過(guò)10分。

內(nèi)科□外科□婦產(chǎn)科□兒科□中醫(yī)科□

其他：

查看主要服務(wù)項(xiàng)目、已開(kāi)設(shè)科室

（二）設(shè)施設(shè)備（10分）

根據(jù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別配套的網(wǎng)絡(luò)、急救、檢查、檢驗(yàn)、治療、消毒等相關(guān)基本設(shè)施設(shè)備進(jìn)行評(píng)分

普通門(mén)診：按聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行能力、急救、檢查、檢驗(yàn)、治療、消毒等設(shè)施設(shè)備評(píng)分。

口腔專科門(mén)診：按聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行能力、牙椅臺(tái)數(shù)、有無(wú)X光牙片機(jī)、藥劑室、牙模室、消毒供應(yīng)室等設(shè)施設(shè)備評(píng)分。

聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行能力5分，其余每項(xiàng)1分。

聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行能力□

普通門(mén)診：

急救□? 檢查□? 檢驗(yàn)□? 治療□? 消毒□??

口腔專科門(mén)診：

牙椅_____臺(tái)， X光牙片機(jī)□??

藥劑室□? 牙模室□? 消毒供應(yīng)室□

現(xiàn)場(chǎng)查看其網(wǎng)絡(luò)、計(jì)算機(jī)設(shè)備等有無(wú)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行能力，查看日志、臺(tái)賬、設(shè)備等

（三）就醫(yī)環(huán)境（25分）

根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配套設(shè)施、功能分區(qū)、整體形象、衛(wèi)生條件、服務(wù)流程進(jìn)行評(píng)分

1、是否設(shè)置配藥室、治療室及相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備 、生活設(shè)施等。每項(xiàng)1分，共3分。

配藥室□治療室□生活設(shè)施□

現(xiàn)場(chǎng)查看

2、功能分區(qū)是否有診斷室、治療室、處置室三項(xiàng)基礎(chǔ)配置，齊備得2分，不齊備得1分；

是否有配藥室、藥房、檢查檢驗(yàn)室、輸液留察室等，每項(xiàng)1分，共4分。

合計(jì)共6分

診斷室□治療室□處置室□

配藥室□藥房□

檢查檢驗(yàn)室□輸液留察室□

現(xiàn)場(chǎng)查看

3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)裝修是否整潔美觀，按“優(yōu)、良、差”評(píng)分“優(yōu)”5分、“良”3分、“差”1分。

環(huán)境美觀： 優(yōu)□良□差□

現(xiàn)場(chǎng)查看，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置小買(mǎi)部等與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目無(wú)關(guān)的設(shè)備或場(chǎng)地等，按“差”評(píng)定。

4、服務(wù)標(biāo)識(shí)是否清楚、醒目，按“優(yōu)、良、差”評(píng)分。“優(yōu)”3分、“良”2分、“差”1分。

標(biāo)識(shí)清楚： 優(yōu)□良□差□

現(xiàn)場(chǎng)查看，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置小買(mǎi)部等與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目無(wú)關(guān)的設(shè)備或場(chǎng)地等，按“差”評(píng)定。

5、服務(wù)流程是否規(guī)范。分別按“優(yōu)、良、差”評(píng)分。“優(yōu)”3分、“良”2分、“差” 1分。

流程規(guī)范： 優(yōu)□良□差□

現(xiàn)場(chǎng)查看

6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)周邊及內(nèi)部環(huán)境衛(wèi)生條件應(yīng)干凈整潔，按“優(yōu)、良、差”評(píng)分。“優(yōu)”5分、“良”3分、“差”1分。

衛(wèi)生狀況：

優(yōu)□????? 良□????? 差□

重點(diǎn)查看門(mén)面周邊是否臟、亂、差，室內(nèi)地面、墻面、窗戶、床位、設(shè)備等是否干凈整潔，是否存在蠅蚊、蟑螂、蜘蛛網(wǎng)等情況。

四、制度建設(shè)及管理（20分）

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立與醫(yī)療保障相適應(yīng)的各項(xiàng)制度，管理規(guī)范，無(wú)違法違規(guī)行為。

（一）制度建設(shè)（4分）

根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立各項(xiàng)管理制度情況進(jìn)行評(píng)分。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否建立醫(yī)保管理制度、崗位責(zé)任制、財(cái)務(wù)制度、醫(yī)療管理制度（如首診負(fù)責(zé)制、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、門(mén)診就診登記制度等）。每項(xiàng)1分，共4分。

醫(yī)保管理制度□?? 崗位責(zé)任制□?? 財(cái)務(wù)制度□??? 醫(yī)療管理制度□

現(xiàn)場(chǎng)查看

（二）規(guī)范管理（16分）

根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度執(zhí)行情況，管理規(guī)范程度進(jìn)行評(píng)分。

1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診清單、處方是否齊全，財(cái)務(wù)賬冊(cè)及相關(guān)統(tǒng)計(jì)表是否完善，藥品購(gòu)銷(xiāo)存等環(huán)節(jié)的管理是否規(guī)范，是否向社會(huì)公示收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，是否設(shè)置咨詢服務(wù)臺(tái)，并在顯著位置明示服務(wù)公約、公布監(jiān)督電話和設(shè)置意見(jiàn)簿。每項(xiàng)1分，共8分。

門(mén)診清單或處方□? 財(cái)務(wù)賬冊(cè)□?

藥品購(gòu)銷(xiāo)存臺(tái)賬□?

公示收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)□??

設(shè)置咨詢臺(tái)□?? 張貼服務(wù)公約□? 公布監(jiān)督電話□? 設(shè)置意見(jiàn)簿□

現(xiàn)場(chǎng)查看

2、有無(wú)違法違規(guī)行為。無(wú)違法違規(guī)行為得8分，有則不得分。

查處拆分手術(shù)診療或檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目□

未按照項(xiàng)目和計(jì)價(jià)依據(jù)收費(fèi)□

虛假診斷、夸大病情或療效□

現(xiàn)場(chǎng)檢查及相關(guān)部門(mén)提供材料證實(shí)

五、人員配備及管理（10分）

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須配備專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)保專（兼）職工作人員，工作人員按規(guī)定參加了社會(huì)保險(xiǎn)，并且熟悉和了解醫(yī)保相關(guān)政策。

（一）醫(yī)務(wù)人員配備（5分）

根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備的醫(yī)護(hù)人員情況進(jìn)行評(píng)分。

是否配備固定醫(yī)師和護(hù)士，并持證上崗。“是”得5分，“否”不得分。

醫(yī)師人數(shù)：___人；護(hù)士人數(shù)：___人

檢查醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)資格是否均注冊(cè)在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)：?????? 是□??? 否□

檢查核對(duì)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》、《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)》等證件

（二）醫(yī)保工作人員配備（5分）

根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備醫(yī)保專（兼）職工作人員情況進(jìn)行評(píng)分。

配備醫(yī)保專職工作人員，得5分；配備醫(yī)保兼職工作人員，得2分；未配備醫(yī)保工作人員不得分。

醫(yī)保工作人員姓名_____________聯(lián)系電話：_____________

專職□?????? 兼職□

查看工作證、勞動(dòng)合同、檔案、財(cái)務(wù)憑證等

合計(jì)得分

現(xiàn)場(chǎng)查看人員至少5名。查看人員分別查看并評(píng)分，最終以加權(quán)平均分?jǐn)?shù)作為綜合得分。

一、機(jī)構(gòu)資質(zhì)

凡申請(qǐng)醫(yī)療保障定點(diǎn)的零售藥店，必須具備國(guó)家規(guī)定的相關(guān)資質(zhì)，并取得了相應(yīng)的證照。本項(xiàng)不參與評(píng)分，作為納入醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的基本條件。

《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》有效期：___________

許可證號(hào)：_________________

《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》有效期：

__

查看《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》年限

二、布局情況（20分）

定點(diǎn)零售藥店應(yīng)符合“合理布局、競(jìng)爭(zhēng)有序”和方便群眾購(gòu)藥的基本原則

（一）周邊布局（20分）

根據(jù)本次申請(qǐng)定點(diǎn)的零售藥店與原已納入定點(diǎn)的零售藥店的間距進(jìn)行評(píng)分。

與已定點(diǎn)零售藥店間距在100米（含100米）以下的，得6分；

間距在100-200米（含200米）的，得8分；

間距在200-300米（含300米）的，得10分；

間距在300米以上的，每增加50米加0.5分；

總分不超過(guò)20分。

零售藥店地址：

與最近的定點(diǎn)零售藥店間距：____米

與未醫(yī)保定點(diǎn)藥店間距：____米

現(xiàn)場(chǎng)查看

三、基礎(chǔ)建設(shè)（45分）

定點(diǎn)零售藥店應(yīng)具備及時(shí)供應(yīng)醫(yī)保用藥的能力，具備醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行能辦，具有美觀、整潔的服務(wù)環(huán)境、規(guī)范的服務(wù)流程，能夠?yàn)槿罕娞峁﹥?yōu)質(zhì)的醫(yī)保服務(wù)。

（一）供藥能力（25分）

根據(jù)零售藥店是否具備及時(shí)供應(yīng)醫(yī)保用藥的能力進(jìn)行評(píng)分

1、能及時(shí)、準(zhǔn)確供應(yīng)醫(yī)保用藥，醫(yī)保藥品目錄內(nèi)中西成藥藥品品種數(shù)：大于1500種的，得20分；1000-1500種的，得10分；800-1000種的，得5分；小于800種的不得分。

藥品品種數(shù)量：??????????? 種

現(xiàn)場(chǎng)抽查申報(bào)材料所附藥品品種

2、藥品購(gòu)銷(xiāo)存等環(huán)節(jié)是否實(shí)行電腦管理，能否提供電腦打印的逐筆銷(xiāo)售清單。電腦管理1分、銷(xiāo)售清單1分、進(jìn)銷(xiāo)存臺(tái)賬2分，臺(tái)賬準(zhǔn)確率100%1分；準(zhǔn)確率90%以上0.5分；準(zhǔn)確率90%以下0分。

藥品經(jīng)營(yíng)是否實(shí)行電腦管理：是□?? 否□

是否逐筆打印銷(xiāo)售清單：??????? 是□?? 否□

藥品進(jìn)銷(xiāo)存臺(tái)賬：??????????????????? 有□?? 無(wú)□

抽查臺(tái)賬準(zhǔn)確率：________%

現(xiàn)場(chǎng)抽取藥品檢查盤(pán)點(diǎn)，電腦上有無(wú)藥品購(gòu)銷(xiāo)存記錄，記錄是否準(zhǔn)確

（二）聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行能力（5分）

根據(jù)零售藥店計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備是否具備與全市醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行的能力進(jìn)行評(píng)分。

零售藥店應(yīng)有完善的內(nèi)部計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，具備與全市醫(yī)保信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行的能力，5分。

有無(wú)計(jì)算機(jī)、打印機(jī)等設(shè)備：有□?? 無(wú)□

有無(wú)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行能力： 有□?? 無(wú)□

現(xiàn)場(chǎng)查看

（三）服務(wù)環(huán)境（15分）

根據(jù)零售藥店的配套設(shè)施、功能分區(qū)、整體形象、衛(wèi)生條件、服務(wù)流程進(jìn)行評(píng)分

1、零售藥店裝修是否整潔美觀，按“優(yōu)、良、差”評(píng)分，“優(yōu)”4分、“良”2分、“差”1分。

環(huán)境美觀： 優(yōu)□?? 良□??? 差□

現(xiàn)場(chǎng)查看，在零售藥店內(nèi)部設(shè)置小賣(mài)部等與醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目無(wú)關(guān)的設(shè)備或場(chǎng)地等，按“差”評(píng)定。

2、服務(wù)標(biāo)識(shí)等是否清楚、醒目，按“優(yōu)、良、差”評(píng)分。“優(yōu)”3分、“良”2分、“差”1分。

標(biāo)識(shí)清楚： 優(yōu)□?? 良□??? 差□

現(xiàn)場(chǎng)查看，在零售藥店內(nèi)部設(shè)置小買(mǎi)部等與醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目無(wú)關(guān)的設(shè)備或場(chǎng)地等，按“差”評(píng)定。

3、零售藥店周邊及內(nèi)部環(huán)境衛(wèi)生條件應(yīng)干凈整潔，按“優(yōu)、良、差”評(píng)分。“優(yōu)”4分、“良”2分、“差”1分。

衛(wèi)生狀況：

優(yōu)□????? 良□????? 差□

重點(diǎn)查看門(mén)面周邊是否臟、亂、差，室內(nèi)地面、墻面、窗戶、設(shè)備等是否干凈整潔，是否存在蠅蚊、蟑螂、蜘蛛網(wǎng)等情況。

4、藥品、保健品、醫(yī)療器械等醫(yī)保用品是否分區(qū)擺放，? 擺放是否規(guī)范整潔，按“優(yōu)、良、差”評(píng)分。“優(yōu)”4分、“良”2分、“差”1分。

擺放情況： 優(yōu)□?? 良□??? 差□

現(xiàn)場(chǎng)查看

四、制度建設(shè)及管理（15分）

定點(diǎn)零售藥店應(yīng)建立與醫(yī)保相適應(yīng)的各項(xiàng)制度，管理規(guī)范，無(wú)違法違規(guī)行為。

（一）制度建設(shè)（4分）

根據(jù)零售藥店建立各項(xiàng)管理制度情況進(jìn)行評(píng)分。

零售藥店是否建立與醫(yī)保相關(guān)的內(nèi)部管理和工作制度。進(jìn)銷(xiāo)存管理2.5分，其余每項(xiàng)各0.5分，共4分。

醫(yī)保管理方面的制度□?? 崗位責(zé)任制度□?? 進(jìn)銷(xiāo)存管理方面的制度□??? 藥品質(zhì)量管理方面的制度□

現(xiàn)場(chǎng)查看

（二）規(guī)范管理（11分）

根據(jù)零售藥店執(zhí)行藥品、物價(jià)等管理規(guī)定情況進(jìn)行評(píng)分。

1、零售藥店的藥品是否明碼標(biāo)價(jià)、登記賬冊(cè)是否完整，是否設(shè)有咨詢服務(wù)臺(tái)，并安排人員提供咨詢服務(wù)。每項(xiàng)1分，共6分。

藥品是否明碼標(biāo)價(jià)□? 登記賬冊(cè)是否完整□? 設(shè)置咨詢臺(tái)□?? 張貼服務(wù)公約□? 公布監(jiān)督電話□? 設(shè)置意見(jiàn)簿□

現(xiàn)場(chǎng)查看

2、有無(wú)違法違規(guī)行為，有無(wú)銷(xiāo)售假、劣藥品等不良記錄，有無(wú)重大藥品質(zhì)量事故。無(wú)違法違規(guī)行為得5分，有任意一項(xiàng)則不得分。有銷(xiāo)售假藥不良記錄的，取消醫(yī)保定點(diǎn)資格。

有無(wú)銷(xiāo)售假藥不良記錄：是□??? 否□

有無(wú)銷(xiāo)售劣藥不良記錄：是□??? 否□

有無(wú)違反GSP規(guī)定不良記錄：是□??? 否□

現(xiàn)場(chǎng)檢查及相關(guān)部門(mén)提供材料證實(shí)

銷(xiāo)售假藥不良記錄的，取消醫(yī)保定點(diǎn)資格。

五、人員配備及管理（20分）

定點(diǎn)零售藥店必須配備專業(yè)的藥師、從業(yè)人員和醫(yī)保專（兼）職工作人員，工作人員按規(guī)定參加了社會(huì)保險(xiǎn)，并且熟悉和了解醫(yī)保相關(guān)政策。

（一）藥師及從業(yè)人員配備（14分）

根據(jù)零售藥店配備的醫(yī)師及從業(yè)人員情況進(jìn)行評(píng)分。

1、單體藥店、連鎖加盟藥店的企業(yè)法定代表人或者企業(yè)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)具備執(zhí)業(yè)藥師資格；連鎖直營(yíng)藥店的質(zhì)量負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)具備執(zhí)業(yè)藥師資格。僅經(jīng)營(yíng)非處方藥藥店的質(zhì)量負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)具備藥師以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱。藥師配備是否符合要求，符合要求得5分，不符合要求不得分。

藥店類型：?jiǎn)误w□??? 連鎖加盟□???

連鎖直營(yíng)□

藥師配備是否符合要求：是□??? 否□

核對(duì)《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》及《藥師執(zhí)業(yè)證書(shū)》等。

2、應(yīng)配備2名以上（含2名）藥師，保證營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)至少有1名藥師在崗。符合要求得5分，不符合要求不得分。

藥師1姓名：?

藥師2姓名：

營(yíng)業(yè)時(shí)間有無(wú)藥師在崗 ：有□? 無(wú)□

1． 看考勤記錄，是否每班都有藥師在崗；

2． 是否佩帶上崗證卡；

3． 查看勞動(dòng)合同

3、營(yíng)業(yè)員是否有市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)頒發(fā)的上崗證、繼續(xù)教育證或經(jīng)市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)組織上崗培訓(xùn)合格。符合要求得4分，不符合要求不得分。

營(yíng)業(yè)員姓名：

是否有市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)頒發(fā)的上崗證、繼續(xù)教育證：? 是□ 否□

看考勤記錄、勞動(dòng)合同，核對(duì)營(yíng)業(yè)員證件

（二）醫(yī)保工作人員配備（6分）

根據(jù)零售藥店配備醫(yī)保專（兼）職工作人員情況進(jìn)行評(píng)分。

配備醫(yī)保專職工作人員，得6分；配備醫(yī)保兼職工作人員，得3分；未配備醫(yī)保工作人員不得分。

醫(yī)保工作人員姓名： _________

聯(lián)系電話：_____________

專職□?????? 兼職□

查看工作證、勞動(dòng)合同、檔案、財(cái)務(wù)憑證等

六、其他加分情況（10分）

根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)規(guī)模、經(jīng)營(yíng)年限、本地納稅、公益服務(wù)、社會(huì)評(píng)價(jià)等方面視情況進(jìn)行加分。

經(jīng)營(yíng)規(guī)模：提供醫(yī)保藥品品種達(dá)2500種以上、店內(nèi)面積達(dá)90平米以上，執(zhí)業(yè)人員及從業(yè)人員總數(shù)5人以上的大型連鎖藥店，得5分；

經(jīng)營(yíng)年限：經(jīng)營(yíng)兩年以上的（含兩年），得1分

本地納稅：在潼南納稅的，得2分

公益服務(wù)：參與扶貧賑災(zāi)、志愿服務(wù)等社會(huì)公益服務(wù)的，得1分

社會(huì)評(píng)價(jià)：周邊群眾滿意度90%及以上的，得1分。

經(jīng)營(yíng)規(guī)模是否符合前述要求：是□??? 否□

經(jīng)營(yíng)年限：年

本地納稅：是□??? 否□

公益服務(wù)：是□??? 否□

群眾滿意度是否90%及以上：是□??? 否□

現(xiàn)場(chǎng)查看藥店房屋產(chǎn)權(quán)證或租房合同、納稅憑證、現(xiàn)場(chǎng)走訪周邊群眾等。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

年月日

序號(hào)

機(jī)構(gòu)名稱

機(jī)構(gòu)地址

基本情況

評(píng)估意見(jiàn)

（同意請(qǐng)打“√”；

不同意請(qǐng)打“×”）

備注

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評(píng)估代表簽名：

單位負(fù)責(zé)人：部門(mén)負(fù)責(zé)人：經(jīng)辦人：