重慶市潼南區(qū)醫(yī)療保障局
行政規(guī)范性文件

重慶市潼南區(qū)醫(yī)療保障局 重慶市潼南區(qū)民政局

重慶市潼南區(qū)財政局 重慶市潼南區(qū)衛(wèi)生健康委員會

重慶市潼南區(qū)鄉(xiāng)村振興局 國家稅務總局重慶市潼南區(qū)稅務局

關于印發(fā)重慶市潼南區(qū)鞏固拓展醫(yī)療保障

脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略

實施方案的通知

潼醫(yī)保發(fā)〔2021〕26號

各鎮(zhèn)人民政府，街道辦事處，區(qū)級各部門，各有關單位:

《重慶市潼南區(qū)鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施方案》已經區(qū)政府同意，現印發(fā)給你們，請結合工作實際，認真貫徹執(zhí)行。

重慶市潼南區(qū)醫(yī)療保障局重慶市潼南區(qū)民政局        

重慶市潼南區(qū)財政局重慶市潼南區(qū)衛(wèi)生健康委員會      

重慶市潼南區(qū)鄉(xiāng)村振興局國家稅務總局重慶市潼南區(qū)稅務局  

2021年12月21日                      

（此件公開發(fā)布）

重慶市潼南區(qū)鞏固拓展醫(yī)療保障

脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施方案

脫貧攻堅是黨中央為實現全面建成小康社會實施的一項重大戰(zhàn)略行動，實施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略是黨的十九大作出的重大戰(zhàn)略部署，是推動實現農業(yè)農村現代化的總抓手，關系全面建設社會主義現代化國家。為進一步貫徹落實黨中央、國務院和市委、市政府關于實現鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的決策部署，根據重慶市醫(yī)療保障局、重慶市民政局、重慶市財政局、重慶市衛(wèi)生健康委員會、國家稅務總局重慶市稅務局、中國銀行保險監(jiān)督管理委員會重慶監(jiān)管局、重慶市鄉(xiāng)村振興局等部門《關于印發(fā)〈重慶市鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施方案〉的通知》（渝醫(yī)保發(fā)〔2021〕66號）以及《關于建立防止因病返貧致貧動態(tài)監(jiān)測和精準幫扶工作機制的通知》渝醫(yī)保發(fā)〔2021〕68號文件精神，結合我區(qū)實際，制定如下實施方案。

1、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，堅持以人民為中心，在脫貧攻堅目標任務完成后，在規(guī)定的5年過渡期內（2021年1月1日至2025年12月31 日止），通過優(yōu)化調整醫(yī)保扶貧政策，健全防范化解因病返貧致貧長效機制,逐步實現由集中資源支持脫貧攻堅向統籌基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡。堅持問題導向、目標導向，圍繞解決城鄉(xiāng)居民最關心、最直接、最現實的醫(yī)療保障問題，加快補齊民生短板，在堅持醫(yī)保制度普惠性保障功能的同時，增強對困難群眾基礎性、兜底性保障。堅持盡力而為、量力而行，既要應保盡保，又要防止泛福利化傾向，實事求是確定城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障標準。健全多層次醫(yī)療保障體系，夯實基本保障制度基礎，完善三重制度綜合保障政策，提升醫(yī)療保障公共管理服務水平，助力鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略全面推進，扎實推動共同富裕，不斷增強參保群眾獲得感、幸福感、安全感。

2、鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果,完善脫貧人口待遇保障政策

（一）優(yōu)化調整脫貧人口醫(yī)療救助資助參保政策。過渡期內，對民政部門認定的特困人員、低保對象、低保邊緣戶，鄉(xiāng)村振興部門認定的返貧致貧人口、脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、因病因災因意外事故等剛性支出較大或收入大幅縮減導致基本生活出現嚴重困難戶（以下簡稱突發(fā)嚴重困難戶）等7類低收入人口，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分給予資助。上述人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔的，對特困人員，按照一檔個人繳費標準的100%給予全額資助；對低保對象，按照90%給予定額資助；對返貧致貧人口、脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴重困難戶、低保邊緣戶，按照70%給予定額資助。上述人員自愿參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保二檔的，統一按照參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔個人繳費標準的100%給予資助。超過資助標準的個人應繳納參保費用由參保對象自行負擔。上述人員享受資助參保的標準，按參保繳費時就高身份確定，享受資助參保后人員身份發(fā)生變化的，不再進行差額資助。上述7類低收入人口的資助參保資金，由醫(yī)療救助基金安排。

未納入低收入人口監(jiān)測范圍的穩(wěn)定脫貧人口，執(zhí)行資助參保漸退政策，對其參加2022年、2023年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，分別按照100元、50元標準給予定額資助，2024年按規(guī)定退出，不再享受資助參保政策。此類人員的資助參保資金，由區(qū)財政統籌市級以下銜接資金、社會捐贈資金及其他相關資金安排。

（二）分類調整醫(yī)療保障扶貧傾斜政策。基本醫(yī)保實施公平普惠保障政策。在逐步提高大病保障水平基礎上，大病保險繼續(xù)對特困人員、低保對象和返貧致貧人口實施傾斜支付。進一步夯實醫(yī)療救助托底保障，合理控制救助對象政策范圍內自付費用比例。對不屬于特困人員、低保對象和返貧致貧人口的穩(wěn)定脫貧人口，取消脫貧攻堅期內超常規(guī)措施安排，轉為按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。

（三）堅決治理醫(yī)保扶貧領域過度保障政策。全面清理并取消脫貧攻堅期內存在的不按規(guī)定實施的不可持續(xù)的過度保障政策。按照全市統一安排，積極穩(wěn)妥將脫貧攻堅期內各級各部門開展的醫(yī)療保障扶貧措施資金統一并入醫(yī)療救助基金，充分發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度綜合保障功能，確保政策有效銜接、待遇平穩(wěn)過渡、制度穩(wěn)定可持續(xù)。

3、有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，合理提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障待遇水平

（四）確保城鄉(xiāng)低收入人口應保盡保。落實參保動員主體責任，壓實鎮(zhèn)街參保征繳工作責任，做好分類資助參保工作。重點做好脫貧人口參保動員工作。建立健全低收入人口參保臺賬，確保納入資助參保范圍且核準身份信息的特困人員、低保對象、低保邊緣戶、返貧致貧人口、脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴重困難戶動態(tài)納入基本醫(yī)療保險覆蓋范圍，實現低收入人口全面參保。低收入人口應當在集中參保期內完成參保。過渡期內，上述人員在7月1日至12月31日期間參加當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，不設待遇享受等待期，參保個人繳費資助部分由醫(yī)療救助資金解決，參保財政補助部分，由區(qū)財政另安排專項資金落實。對已實現穩(wěn)定就業(yè)的脫貧人口，引導其依法依規(guī)參加職工醫(yī)保。

（五）增強基本醫(yī)療保險保障功能。執(zhí)行全市統一規(guī)范的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度。穩(wěn)定基本醫(yī)保住院待遇水平，確保區(qū)縣域內政策范圍內住院費用支付比例總體保持在70%左右。落實全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統籌制度，補齊門診保障短板，規(guī)范城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢特病保障，優(yōu)化“兩病”(高血壓、糖尿病）門診用藥保障機制，確保“兩病”患者用藥保障和健康管理全覆蓋，切實降低“兩病”并發(fā)癥、合并癥風險。

（六）提高大病保險保障能力。鞏固大病保險保障水平。過渡期內，繼續(xù)對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實施傾斜支付政策。上述對象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，大病保險起付線維持在全市上年度居民人均可支配收入的50%,政策范圍內支付比例穩(wěn)定在60%左右，大病保險起付線降低50%，報銷比例提高5個百分點，不設封頂線。

（七）夯實醫(yī)療救助托底保障。健全完善統一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，貫徹落實全市統一的醫(yī)療救助政策，實現救助對象范圍、參保資助標準、救助待遇水平、經辦管理服務、基金監(jiān)督管理“五統一”。確保年度救助限額內，特困人員、低保對象、返貧致貧人口政策范圍內個人自付醫(yī)療費用救助比例不低于70%，其他低收入人口不低于60%。統籌加大門診慢特病救助保障，門診和住院救助共用年度救助限額。對經三重制度支付后政策范圍內個人負擔仍然較重的，給予傾斜救助。

（八）建立防范化解因病返貧致貧長效機制。依托低收入人口監(jiān)測平臺，做好因病返貧致貧風險監(jiān)測，建立健全防范化解因病返貧致貧的主動發(fā)現機制、動態(tài)監(jiān)測機制、信息共享機制、精準幫扶機制。把7類參保資助對象作為監(jiān)測對象，按照當年符合政策范圍內的醫(yī)療費用，經基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助報銷后，自付費用達到鄉(xiāng)村振興部門確定的監(jiān)測標準2倍及以上的人員（2021年標準為12000元及以上），納入我區(qū)防止因病返貧致貧監(jiān)測范圍。區(qū)醫(yī)保部門建立依申請救助機制，將發(fā)生高額醫(yī)療費用的易返貧致貧人口和因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者納入醫(yī)療救助范圍。對其經基本醫(yī)保、大病保險支付后，符合規(guī)定的個人自付費用，一事一議，酌情予以救助，防止因病返貧致貧（具體實施辦法根據市里工作安排另行研究制定）。健全引導社會力量參與減貧機制，鼓勵商業(yè)健康保險和醫(yī)療互助發(fā)展，不斷壯大慈善救助，形成對基本醫(yī)保的有益補充。

4、推進醫(yī)療保障和醫(yī)療服務高質量協同發(fā)展,整體提升農村醫(yī)療保障和健康管理水平

（九）提升農村地區(qū)經辦管理服務能力。重點加強農村地區(qū)醫(yī)保經辦能力建設，大力推進服務下沉。繼續(xù)落實參保人員基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”服務。穩(wěn)步推進門診費用跨省直接結算工作。

（十）綜合施措合力降低看病就醫(yī)成本。推動藥品招標采購工作制度化、常態(tài)化，確保國家和我市組織的藥品、醫(yī)用耗材集中采購落地。動態(tài)調整醫(yī)保藥品目錄，建立醫(yī)保醫(yī)用耗材準入制度。醫(yī)保部門要創(chuàng)新完善醫(yī)保協議管理,持續(xù)推進支付方式改革。根據醫(yī)保基金的收支運行情況，可按協議約定向醫(yī)療機構預付部分醫(yī)保資金，緩解其資金運行壓力。衛(wèi)生健康部門要規(guī)范診療，加強行業(yè)管理，優(yōu)先選擇基本醫(yī)保目錄內安全有效、經濟適宜的診療技術和藥品、耗材，促進合理就醫(yī)、合理檢查、合理用藥。

（十一）引導實施合理診療促進有序就醫(yī)。繼續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)管系統，認真落實醫(yī)保投訴舉報獎勵，切實壓實相關部門監(jiān)管責任，在日常巡查、區(qū)縣交叉檢查、市級抽查、購買第三方核查等檢查工作中，加大對誘導住院、虛假醫(yī)療、掛床住院等行為打擊力度。規(guī)范醫(yī)療服務行為和醫(yī)保基金使用行為，引導居民有序合理就醫(yī)。進一步優(yōu)化異地就醫(yī)結算管理服務。建立健全醫(yī)保基金監(jiān)督檢查、信用管理、綜合監(jiān)管等制度，推動建立跨區(qū)域醫(yī)保管理協作協查機制。

（十二）補齊農村醫(yī)療衛(wèi)生服務供給短板。按照全市統一部署，將符合條件的“互聯網+”診療服務納入醫(yī)保支付范圍，提高優(yōu)質醫(yī)療服務可及性。加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能力建設，探索對緊密型醫(yī)療聯合體實行總額付費，加強監(jiān)督考核。引導醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，整體提升農村醫(yī)療衛(wèi)生服務水平，促進城鄉(xiāng)資源均衡配置。

5、組織實施

（十三）加強組織領導。要自覺將思想和行動統一到黨中央、國務院關于鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的總體部署上來。按照市委、市政府，區(qū)委、區(qū)政府統一部署，建立健全區(qū)負總責、相關部門、各鎮(zhèn)街抓落實的工作機制，強化工作力量、組織保障、制度資源等方面的統籌銜接。相關部門、鎮(zhèn)街要根據本方案，結合工作實際，周密組織實施。醫(yī)保部門要建立統一高效的議事協調工作機制，研究解決政策銜接過渡中的重大問題。

（十四）加強部門協同。醫(yī)保部門負責統籌推進鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的制度、機制建設，抓好政策落實。民政部門負責做好特困供養(yǎng)人員、低保對象、低保邊緣家庭的身份認定和信息共享。鄉(xiāng)村振興部門負責做好返貧致貧人口、脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口，以及因病因災因意外事故等剛性支出較大或收入大幅縮減導致基本生活出現嚴重困難人口的身份認定和信息共享。財政部門負責做好資金投入保障。衛(wèi)生健康部門做好基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力建設和醫(yī)療機構行業(yè)管理。稅務部門協同做好費款征收工作。

（十五）加強運行監(jiān)測。加強脫貧人口醫(yī)保幫扶政策落實和待遇享受情況監(jiān)測。做好與低收入人口數據庫的信息比對和信息共享，健全低收入人口醫(yī)保綜合保障信息臺賬，加強信息動態(tài)管理，及時跟蹤政策落實、待遇享受情況，做好因病返貧致貧風險預警和相關政策的督導落實。各級各部門要加強政策解讀，做好宣傳引導，營造良好輿論氛圍。

6、文件執(zhí)行

實施方案中有關政策調整工作，從2022年1月1日起統一執(zhí)行。以往相關政策規(guī)定與本方案不一致的，以本方案為準。