重慶市潼南區醫療保障局

關于2024年法治政府建設情況的報告

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區委、區政府：

2024年，區醫保局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習宣傳貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，深入踐行習近平法治思想，緊緊圍繞黨中央全面依法治國重大決策部署，充分發揮法治建設“一規劃兩綱要”的指引作用，主動適應新形勢、新任務、新要求，迎難而上，敢做善成，醫保法治建設取得突出成效。現將有關情況報告如下。

一、2024年推進法治政府建設主要舉措及成效

（一）深入學習貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，嚴格落實法治政府建設責任

局黨組高度重視法治政府建設工作。一是堅持深入學習貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，學思踐悟習近平法治思想，舉辦學習貫徹習近平總書記視察重慶重要講話精神和黨的二十屆三中全會精神專題研討班2期，組織領導干部集中利用2天時間，采取專題宣講輔導、集中讀書學習、觀看影視資料、集中交流研討等方式，確保將全會精神學深悟透、入腦入心，推動學習全覆蓋。二是制定《黨組理論學習中心組學習制度》《黨組2024年度黨組理論學習中心組學習計劃》，把跟進學習貫徹習近平總書記重要講話和重要指示批示精神作為首課、主課、必修課，理論學習中心組開展學習11次。充分利用局黨組理論學習中心組專題學習會、局辦公會、專題培訓會等各種會議，傳達學習習近平總書記重要講話精神和新出臺的法規規章以及政策文件，以上率下，推動領導干部帶頭尊法學法守法用法。三是深入開展黨紀學習教育，制定《重慶市潼南區醫療保障局黨組黨紀學習教育工作方案》，舉辦讀書班2期，圍繞深入學習習近平總書記關于黨的紀律建設重要論述舉辦專題學習研討1次、圍繞黨的六大紀律開展專題研討1次，現場警示教育1次，觀看警示教育片2次，組織全體干部職工簽訂工作作風行為規范“十不準”承諾書50余份，以政治紀律為綱帶動各項紀律全面從嚴。

（二）堅持改革和法治相統一，在法治軌道上進一步深化醫療保障改革

結合黨的二十屆三中全會原文精神，逐條梳理醫保重點改革事項，擬定《潼南區醫保領域深化醫藥衛生體制改革2024年重點工作任務清單》，扎實推進醫保改革取得突破性進展。一是待遇制度體系更完善。開展職工醫保門診共濟改革，職工醫保個人賬戶家庭共濟范圍拓寬至近親屬，職工醫保個人賬戶代繳2025年居民醫保1萬余人；全區定點醫療機構職工醫保普通門診統籌結算實現全覆蓋，145家定點零售藥店納入職工門診統籌管理。二是醫保支付方式改革更深入。通過開展摸底、調度，指導協調定點醫療機構抓好貫標、抓實質控，提高醫保清單上傳質量和上傳效率，按照實施方案及改革任務打表推進DRG付費改革。全區實現DRG病種覆蓋率85%，已有4家二級醫院納入DRG實際付費。改革后次均住院天數、次均住院費用均較改革前有明顯下降。三是定點醫藥機構管理更規范。完成對全區41家定點醫院醫保信用評級并公示，評出醫保信用A級定點醫院1家，B級35家，C級5家，并將信用評價結果運用到新版醫保服務協議簽訂工作。四是醫藥服務價格項目管理更健全。督促全區公立醫療機構均通過重慶市藥品和醫用耗材招標管理系統采購所需藥械。自開展集采藥械以來，考核藥械集采醫保基金結余留用12批，撥付資金590.37萬元。五是信息化賦能醫保服務更精細。加強醫保信息化建設，督促定點醫療機構加大信息化接口改造和應用系統建設力度，實現醫保碼就醫全場景全流程應用，提高醫保電子憑證線上就醫使用率，實現各項醫保業務“掌上辦”“碼上辦”。配合國家局推進“醫保錢包”，完成“醫保錢包”聯調測試，加快實現個賬資金由省域內共濟擴大到跨省共濟。

（三）立足高效辦成一件事，提高經辦服務優質便民水平

一是持續提升經辦服務能力。深化“醫保15分鐘便民服務圈”建設，全面優化經辦服務體系，做實做細三級經辦服務體系全覆蓋，促進經辦服務提質升級，扎實推進2025年醫保領域“高效辦成一件事”重點事項，切實打通醫保為民服務“最后一公里”。二是推動跨省異地就醫結算擴面。異地就醫備案通過“電話辦”“網上辦”等實現便捷辦理。新增5種門診慢特病病種納入跨省醫保結算，全區近700家醫藥機構可進行異地聯網直接結算，其中34家醫院納入門診慢特病跨省聯網直接結算。2024年，市外參保人在我區就醫13.34萬人次，基金支付金額2571.78萬元。

（四）推進完善依法行政制度體系，規范行政權力運行

一是嚴格政策文件管理。根據行政規范性文件要求和上位法立改廢情況，組織對現行有效的地方性法規及部門規范性文件進行梳理、評估。制定我局規范性文件清理工作表，規范性文件廢止1件，現行有效8件。二是規范行政決策程序。嚴格按照行政規范性文件、重大行政決策要求，落實合法性審查、集體討論決定等制度，確保醫保政策制定公平合理合法。三是落實公平競爭審查制度。加強公平競爭審查剛性約束，將公平競爭審查作為出臺有關政策措施的必經程序，積極落實審查制度，按照相關工作要求，對我局2024年所發文件進行認真審查，未發現涉及市場主體相關內容，不存在地方保護、指定交易、市場壁壘等限制排除競爭政策措施，不存在涉及破壞營商環境、有礙商業公平競爭等內容。

（五）嚴格規范公正文明執法，守牢群眾“看病錢”“救命錢”

以“集中整治醫藥領域腐敗問題、群眾身邊不正之風和腐敗問題”為總牽引，壓實監管工作責任，醫保基金運行保持總體安全平穩。一是重拳出擊打擊欺詐騙保。組織開展“百日攻堅”專項整治、醫藥領域不正之風和腐敗問題集中整治、“大銅潼榮”區域交叉檢查、零售藥店專項聯合檢查等相關整治行動。堅持自查自糾、網絡審核、現場檢查、專項核查、區域交叉檢查、聯合檢查、聘請第三方機構核查等多種監管方式并進，實現定點醫藥機構監管核查全覆蓋。二是聚焦線索移送核查。根據市醫保局推送的大數據線索，開展糖化血紅蛋白檢查數據、限性別結算檢查及藥品數據、死亡人員醫保結算數據、藥店大額刷卡數據、“外固定系統”醫用耗材使用情況核查、超常住院及高頻住院等11批線索核查，通過聘請專家病歷審核，公安部門軌跡核查、部門數據比對、調查回訪等方式，核查線索數據59758條，處理違規機構119家次，追回醫保基金12.89萬元。暢通與司法機關線索移送通道，2024年作為獨立請求權的第三人參加醫療損害責任糾紛案1起，追回醫療損害使用醫保基金8.05萬元。

（六）強化行政權力的制約監督，推動形成多元化監督合力

一是強化信訪監督機制。嚴格落實《信訪工作條例》，建立信訪投訴管理制度，暢通舉報箱、電子郵箱、熱線電話等監督渠道。2024年妥善處理信訪事項84件，其中“民呼我為”系統79件，智能信訪工作平臺2件，市局轉辦1件，潼南信箱1件，網絡問政平臺1件。二是深化審核監督效能。制定《重慶市潼南區醫療保障局2024年內部審計工作計劃》，完成長期護理保險內審項目，撰寫審計報告并及時反饋給被審單位安誠保險公司，督促被審單位制定整改方案、細化整改措施，按照時間節點抓好審計問題整改。目前內部審計發現的5方面8個問題已整改完畢。三是有序高效推進行政復議和應訴工作。2024年，我局收到行政復議申請1宗，依法按時答復，主動接受司法監督，原告已撤訴。未收到行政訴訟案件。四是持續推進政務公開落實。圍繞我區醫療保障重點工作，統籌網站、政務新媒體等多種渠道，綜合運用圖文海報、短視頻等形式多元化解讀宣傳醫保政策。制作宣傳展板、櫥窗20余個，發布各類工作動態和醫療保障服務信息100余條。

（七）落實普法責任制，推動提升參保意識和法治意識

一是“多樣宣傳”顯成效。以醫保政策、惠民舉措為宣傳重點，首次聘請參保宣傳形象大使助力居民醫保宣傳；以“人人參保有‘醫’靠，家家健康享平安”為主題開展集中宣傳，印發宣傳資料38.60萬份，圍繞參保繳費激勵約束機制等醫保工作新政策開展重點宣傳，通過醫保政策進鄉村、進社區、進樓宇、進公交、進廣播、進企業等方式全方位宣傳2025年醫保政策，動員全民參保。二是“集中宣傳”提質效。圍繞“基金監管同參與 守好群眾‘救命錢’”主題，充分利用電視、廣播、微信公眾號、網站、新媒體等渠道，走進社區、基層村社、企業等開展線上線下等多種形式的宣傳活動，聯合公安、衛健、法院、檢察院開展普法大講堂，以身邊人身邊事，做到以案為鑒、以案明責。三是“以案釋法”促實效。集中組織1288家次定點醫藥機構開展警示教育和約談提醒，通報定點醫藥機構負面清單，公開曝光醫保違規典型案例250例，強化反面案例警示作用，形成有效震懾。

二、存在問題

2024年，區醫保局推進法治政府建設工作取得了較好成效，但仍存在一些差距和不足。

（一）監管機制有待健全。一是基金監管方式方法有待創新優化。智能化監管能力建設滯后，監管力量和手段難以適應新情況新變化。二是監管力量不足。全區專職監管人員僅幾人，難以滿足全區700多家定點醫藥機構的監管需求。三是人員素質不夠全面，缺乏法律、臨床醫學等專業人員。

（二）普法宣傳的覆蓋面和創新性有待拓展。醫保政策的專業性、參保群眾就診的差異性、醫療行為的復雜性等諸多因素，容易導致在醫保法治宣傳教育工作中還存在不同程度的“講不清”“聽不明”的現象。雖然每年開展普法宣傳月活動，但政策宣傳引導的方式不夠豐富，特別是持續宣傳的深度不夠，分類實施精準滴灌不夠，受眾范圍有限，宣傳效果受限。

三、下一步工作安排

接下來，區醫保局將堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面加強黨對法治政府建設的領導，緊緊圍繞區委、區政府和市局具體工作部署，以更大決心、更強力度、更高質量縱深推進我區法治醫保建設。一是不斷提高政治站位，全面深化習近平法治思想學習宣傳、研究闡述，推動習近平法治思想在醫療保障領域不斷彰顯真理力量和實踐偉力。二是嚴格對照法治建設“一規劃兩綱要”，加速提升行政執法質量和效能，持續鞏固深化行政執法“三項制度”成效，規范行政執法自由裁量權使用。完善舉報線索辦理流程，暢通舉報渠道，提高轉辦線索核查反饋效率。三是持續強化法治宣傳教育。緊貼群眾需求，緊扣民生熱點，潤民心、撫民意，將醫保法治宣傳融入法治醫保實踐全過程。讓政策解讀更“接地氣”，制度宣講更“冒熱氣”，普法形式更“聚人氣”，切實在更廣領域、更深層次回應民生、傳遞溫暖。