重慶市潼南區(qū)醫(yī)療保障局

關(guān)于2024年法治政府建設(shè)情況的報告

?

區(qū)委、區(qū)政府：

2024年，區(qū)醫(yī)保局堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)宣傳貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，深入踐行習(xí)近平法治思想，緊緊圍繞黨中央全面依法治國重大決策部署，充分發(fā)揮法治建設(shè)“一規(guī)劃兩綱要”的指引作用，主動適應(yīng)新形勢、新任務(wù)、新要求，迎難而上，敢做善成，醫(yī)保法治建設(shè)取得突出成效。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下。

一、2024年推進(jìn)法治政府建設(shè)主要舉措及成效

（一）深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，嚴(yán)格落實法治政府建設(shè)責(zé)任

局黨組高度重視法治政府建設(shè)工作。一是堅持深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，學(xué)思踐悟習(xí)近平法治思想，舉辦學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記視察重慶重要講話精神和黨的二十屆三中全會精神專題研討班2期，組織領(lǐng)導(dǎo)干部集中利用2天時間，采取專題宣講輔導(dǎo)、集中讀書學(xué)習(xí)、觀看影視資料、集中交流研討等方式，確保將全會精神學(xué)深悟透、入腦入心，推動學(xué)習(xí)全覆蓋。二是制定《黨組理論學(xué)習(xí)中心組學(xué)習(xí)制度》《黨組2024年度黨組理論學(xué)習(xí)中心組學(xué)習(xí)計劃》，把跟進(jìn)學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記重要講話和重要指示批示精神作為首課、主課、必修課，理論學(xué)習(xí)中心組開展學(xué)習(xí)11次。充分利用局黨組理論學(xué)習(xí)中心組專題學(xué)習(xí)會、局辦公會、專題培訓(xùn)會等各種會議，傳達(dá)學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記重要講話精神和新出臺的法規(guī)規(guī)章以及政策文件，以上率下，推動領(lǐng)導(dǎo)干部帶頭尊法學(xué)法守法用法。三是深入開展黨紀(jì)學(xué)習(xí)教育，制定《重慶市潼南區(qū)醫(yī)療保障局黨組黨紀(jì)學(xué)習(xí)教育工作方案》，舉辦讀書班2期，圍繞深入學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記關(guān)于黨的紀(jì)律建設(shè)重要論述舉辦專題學(xué)習(xí)研討1次、圍繞黨的六大紀(jì)律開展專題研討1次，現(xiàn)場警示教育1次，觀看警示教育片2次，組織全體干部職工簽訂工作作風(fēng)行為規(guī)范“十不準(zhǔn)”承諾書50余份，以政治紀(jì)律為綱帶動各項紀(jì)律全面從嚴(yán)。

（二）堅持改革和法治相統(tǒng)一，在法治軌道上進(jìn)一步深化醫(yī)療保障改革

結(jié)合黨的二十屆三中全會原文精神，逐條梳理醫(yī)保重點改革事項，擬定《潼南區(qū)醫(yī)保領(lǐng)域深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2024年重點工作任務(wù)清單》，扎實推進(jìn)醫(yī)保改革取得突破性進(jìn)展。一是待遇制度體系更完善。開展職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革，職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟(jì)范圍拓寬至近親屬，職工醫(yī)保個人賬戶代繳2025年居民醫(yī)保1萬余人；全區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌結(jié)算實現(xiàn)全覆蓋，145家定點零售藥店納入職工門診統(tǒng)籌管理。二是醫(yī)保支付方式改革更深入。通過開展摸底、調(diào)度，指導(dǎo)協(xié)調(diào)定點醫(yī)療機構(gòu)抓好貫標(biāo)、抓實質(zhì)控，提高醫(yī)保清單上傳質(zhì)量和上傳效率，按照實施方案及改革任務(wù)打表推進(jìn)DRG付費改革。全區(qū)實現(xiàn)DRG病種覆蓋率85%，已有4家二級醫(yī)院納入DRG實際付費。改革后次均住院天數(shù)、次均住院費用均較改革前有明顯下降。三是定點醫(yī)藥機構(gòu)管理更規(guī)范。完成對全區(qū)41家定點醫(yī)院醫(yī)保信用評級并公示，評出醫(yī)保信用A級定點醫(yī)院1家，B級35家，C級5家，并將信用評價結(jié)果運用到新版醫(yī)保服務(wù)協(xié)議簽訂工作。四是醫(yī)藥服務(wù)價格項目管理更健全。督促全區(qū)公立醫(yī)療機構(gòu)均通過重慶市藥品和醫(yī)用耗材招標(biāo)管理系統(tǒng)采購所需藥械。自開展集采藥械以來，考核藥械集采醫(yī)保基金結(jié)余留用12批，撥付資金590.37萬元。五是信息化賦能醫(yī)保服務(wù)更精細(xì)。加強醫(yī)保信息化建設(shè)，督促定點醫(yī)療機構(gòu)加大信息化接口改造和應(yīng)用系統(tǒng)建設(shè)力度，實現(xiàn)醫(yī)保碼就醫(yī)全場景全流程應(yīng)用，提高醫(yī)保電子憑證線上就醫(yī)使用率，實現(xiàn)各項醫(yī)保業(yè)務(wù)“掌上辦”“碼上辦”。配合國家局推進(jìn)“醫(yī)保錢包”，完成“醫(yī)保錢包”聯(lián)調(diào)測試，加快實現(xiàn)個賬資金由省域內(nèi)共濟(jì)擴(kuò)大到跨省共濟(jì)。

（三）立足高效辦成一件事，提高經(jīng)辦服務(wù)優(yōu)質(zhì)便民水平

一是持續(xù)提升經(jīng)辦服務(wù)能力。深化“醫(yī)保15分鐘便民服務(wù)圈”建設(shè)，全面優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)體系，做實做細(xì)三級經(jīng)辦服務(wù)體系全覆蓋，促進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)提質(zhì)升級，扎實推進(jìn)2025年醫(yī)保領(lǐng)域“高效辦成一件事”重點事項，切實打通醫(yī)保為民服務(wù)“最后一公里”。二是推動跨省異地就醫(yī)結(jié)算擴(kuò)面。異地就醫(yī)備案通過“電話辦”“網(wǎng)上辦”等實現(xiàn)便捷辦理。新增5種門診慢特病病種納入跨省醫(yī)保結(jié)算，全區(qū)近700家醫(yī)藥機構(gòu)可進(jìn)行異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，其中34家醫(yī)院納入門診慢特病跨省聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。2024年，市外參保人在我區(qū)就醫(yī)13.34萬人次，基金支付金額2571.78萬元。

（四）推進(jìn)完善依法行政制度體系，規(guī)范行政權(quán)力運行

一是嚴(yán)格政策文件管理。根據(jù)行政規(guī)范性文件要求和上位法立改廢情況，組織對現(xiàn)行有效的地方性法規(guī)及部門規(guī)范性文件進(jìn)行梳理、評估。制定我局規(guī)范性文件清理工作表，規(guī)范性文件廢止1件，現(xiàn)行有效8件。二是規(guī)范行政決策程序。嚴(yán)格按照行政規(guī)范性文件、重大行政決策要求，落實合法性審查、集體討論決定等制度，確保醫(yī)保政策制定公平合理合法。三是落實公平競爭審查制度。加強公平競爭審查剛性約束，將公平競爭審查作為出臺有關(guān)政策措施的必經(jīng)程序，積極落實審查制度，按照相關(guān)工作要求，對我局2024年所發(fā)文件進(jìn)行認(rèn)真審查，未發(fā)現(xiàn)涉及市場主體相關(guān)內(nèi)容，不存在地方保護(hù)、指定交易、市場壁壘等限制排除競爭政策措施，不存在涉及破壞營商環(huán)境、有礙商業(yè)公平競爭等內(nèi)容。

（五）嚴(yán)格規(guī)范公正文明執(zhí)法，守牢群眾“看病錢”“救命錢”

以“集中整治醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題、群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問題”為總牽引，壓實監(jiān)管工作責(zé)任，醫(yī)保基金運行保持總體安全平穩(wěn)。一是重拳出擊打擊欺詐騙保。組織開展“百日攻堅”專項整治、醫(yī)藥領(lǐng)域不正之風(fēng)和腐敗問題集中整治、“大銅潼榮”區(qū)域交叉檢查、零售藥店專項聯(lián)合檢查等相關(guān)整治行動。堅持自查自糾、網(wǎng)絡(luò)審核、現(xiàn)場檢查、專項核查、區(qū)域交叉檢查、聯(lián)合檢查、聘請第三方機構(gòu)核查等多種監(jiān)管方式并進(jìn)，實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)監(jiān)管核查全覆蓋。二是聚焦線索移送核查。根據(jù)市醫(yī)保局推送的大數(shù)據(jù)線索，開展糖化血紅蛋白檢查數(shù)據(jù)、限性別結(jié)算檢查及藥品數(shù)據(jù)、死亡人員醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、藥店大額刷卡數(shù)據(jù)、“外固定系統(tǒng)”醫(yī)用耗材使用情況核查、超常住院及高頻住院等11批線索核查，通過聘請專家病歷審核，公安部門軌跡核查、部門數(shù)據(jù)比對、調(diào)查回訪等方式，核查線索數(shù)據(jù)59758條，處理違規(guī)機構(gòu)119家次，追回醫(yī)保基金12.89萬元。暢通與司法機關(guān)線索移送通道，2024年作為獨立請求權(quán)的第三人參加醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案1起，追回醫(yī)療損害使用醫(yī)保基金8.05萬元。

（六）強化行政權(quán)力的制約監(jiān)督，推動形成多元化監(jiān)督合力

一是強化信訪監(jiān)督機制。嚴(yán)格落實《信訪工作條例》，建立信訪投訴管理制度，暢通舉報箱、電子郵箱、熱線電話等監(jiān)督渠道。2024年妥善處理信訪事項84件，其中“民呼我為”系統(tǒng)79件，智能信訪工作平臺2件，市局轉(zhuǎn)辦1件，潼南信箱1件，網(wǎng)絡(luò)問政平臺1件。二是深化審核監(jiān)督效能。制定《重慶市潼南區(qū)醫(yī)療保障局2024年內(nèi)部審計工作計劃》，完成長期護(hù)理保險內(nèi)審項目，撰寫審計報告并及時反饋給被審單位安誠保險公司，督促被審單位制定整改方案、細(xì)化整改措施，按照時間節(jié)點抓好審計問題整改。目前內(nèi)部審計發(fā)現(xiàn)的5方面8個問題已整改完畢。三是有序高效推進(jìn)行政復(fù)議和應(yīng)訴工作。2024年，我局收到行政復(fù)議申請1宗，依法按時答復(fù)，主動接受司法監(jiān)督，原告已撤訴。未收到行政訴訟案件。四是持續(xù)推進(jìn)政務(wù)公開落實。圍繞我區(qū)醫(yī)療保障重點工作，統(tǒng)籌網(wǎng)站、政務(wù)新媒體等多種渠道，綜合運用圖文海報、短視頻等形式多元化解讀宣傳醫(yī)保政策。制作宣傳展板、櫥窗20余個，發(fā)布各類工作動態(tài)和醫(yī)療保障服務(wù)信息100余條。

（七）落實普法責(zé)任制，推動提升參保意識和法治意識

一是“多樣宣傳”顯成效。以醫(yī)保政策、惠民舉措為宣傳重點，首次聘請參保宣傳形象大使助力居民醫(yī)保宣傳；以“人人參保有‘醫(yī)’靠，家家健康享平安”為主題開展集中宣傳，印發(fā)宣傳資料38.60萬份，圍繞參保繳費激勵約束機制等醫(yī)保工作新政策開展重點宣傳，通過醫(yī)保政策進(jìn)鄉(xiāng)村、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)樓宇、進(jìn)公交、進(jìn)廣播、進(jìn)企業(yè)等方式全方位宣傳2025年醫(yī)保政策，動員全民參保。二是“集中宣傳”提質(zhì)效。圍繞“基金監(jiān)管同參與 守好群眾‘救命錢’”主題，充分利用電視、廣播、微信公眾號、網(wǎng)站、新媒體等渠道，走進(jìn)社區(qū)、基層村社、企業(yè)等開展線上線下等多種形式的宣傳活動，聯(lián)合公安、衛(wèi)健、法院、檢察院開展普法大講堂，以身邊人身邊事，做到以案為鑒、以案明責(zé)。三是“以案釋法”促實效。集中組織1288家次定點醫(yī)藥機構(gòu)開展警示教育和約談提醒，通報定點醫(yī)藥機構(gòu)負(fù)面清單，公開曝光醫(yī)保違規(guī)典型案例250例，強化反面案例警示作用，形成有效震懾。

二、存在問題

2024年，區(qū)醫(yī)保局推進(jìn)法治政府建設(shè)工作取得了較好成效，但仍存在一些差距和不足。

（一）監(jiān)管機制有待健全。一是基金監(jiān)管方式方法有待創(chuàng)新優(yōu)化。智能化監(jiān)管能力建設(shè)滯后，監(jiān)管力量和手段難以適應(yīng)新情況新變化。二是監(jiān)管力量不足。全區(qū)專職監(jiān)管人員僅幾人，難以滿足全區(qū)700多家定點醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)管需求。三是人員素質(zhì)不夠全面，缺乏法律、臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)人員。

（二）普法宣傳的覆蓋面和創(chuàng)新性有待拓展。醫(yī)保政策的專業(yè)性、參保群眾就診的差異性、醫(yī)療行為的復(fù)雜性等諸多因素，容易導(dǎo)致在醫(yī)保法治宣傳教育工作中還存在不同程度的“講不清”“聽不明”的現(xiàn)象。雖然每年開展普法宣傳月活動，但政策宣傳引導(dǎo)的方式不夠豐富，特別是持續(xù)宣傳的深度不夠，分類實施精準(zhǔn)滴灌不夠，受眾范圍有限，宣傳效果受限。

三、下一步工作安排

接下來，區(qū)醫(yī)保局將堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面加強黨對法治政府建設(shè)的領(lǐng)導(dǎo)，緊緊圍繞區(qū)委、區(qū)政府和市局具體工作部署，以更大決心、更強力度、更高質(zhì)量縱深推進(jìn)我區(qū)法治醫(yī)保建設(shè)。一是不斷提高政治站位，全面深化習(xí)近平法治思想學(xué)習(xí)宣傳、研究闡述，推動習(xí)近平法治思想在醫(yī)療保障領(lǐng)域不斷彰顯真理力量和實踐偉力。二是嚴(yán)格對照法治建設(shè)“一規(guī)劃兩綱要”，加速提升行政執(zhí)法質(zhì)量和效能，持續(xù)鞏固深化行政執(zhí)法“三項制度”成效，規(guī)范行政執(zhí)法自由裁量權(quán)使用。完善舉報線索辦理流程，暢通舉報渠道，提高轉(zhuǎn)辦線索核查反饋效率。三是持續(xù)強化法治宣傳教育。緊貼群眾需求，緊扣民生熱點，潤民心、撫民意，將醫(yī)保法治宣傳融入法治醫(yī)保實踐全過程。讓政策解讀更“接地氣”，制度宣講更“冒熱氣”，普法形式更“聚人氣”，切實在更廣領(lǐng)域、更深層次回應(yīng)民生、傳遞溫暖。