重慶市潼南區(qū)醫(yī)療保障局

關(guān)于2023年法治政府建設(shè)情況的報告

?

區(qū)委全面依法治區(qū)辦：

根據(jù)《中共重慶市潼南區(qū)委全面依法治區(qū)委員會辦公室關(guān)于報送2023年度法治政府建設(shè)情況的通知（潼委法辦白頭〔2024〕1號）》文件要求，現(xiàn)將我局法治建設(shè)工作推進情況匯報如下：

一、本單位法治建設(shè)推進情況

（一）加強領(lǐng)導(dǎo)，健全機構(gòu)

1.提高政治站位。學(xué)習(xí)貫徹落實習(xí)近平法治思想，學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大精神，學(xué)習(xí)關(guān)于全面依法治國，推進法治中國建設(shè)的一系列戰(zhàn)略部署，學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記《論堅持全面依法治國》、在中央全面依法治國工作會議上的重要講話精神，將習(xí)近平總書記關(guān)于法治建設(shè)的重要指示精神作為理論學(xué)習(xí)中心組集體學(xué)習(xí)的重要內(nèi)容。

2.壓實工作責(zé)任。成立了以局長為組長，其他班子成員為副組長，各科室負責(zé)人為成員的領(lǐng)導(dǎo)小組。確保普法培訓(xùn)有序開展。我局以“醫(yī)保大講堂”、“三會一課”、理論學(xué)習(xí)中心組學(xué)習(xí)為依托，采取個人自學(xué)、集中研學(xué)、交流訪學(xué)、法治測試等多種方式方法，面向局機關(guān)及局屬各單位全體干部職工有計劃有步驟的開展了法律、法規(guī)、條例等系列宣傳培訓(xùn)，并取得了一定的實效，近幾年，我局堅持定期組織干部職工學(xué)法用法，從各方面保證普法教育宣傳工作有效開展，我們堅持學(xué)習(xí)了《習(xí)近平談治國理政》、《中華人民共和國行政處罰法》、《中華人民共和國行政強制法》、《中華人民共和國行政許可法》、《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等一系列法律法規(guī)、政策，不斷將法治思想融入到工作當中，更好發(fā)揮法治固根本、穩(wěn)預(yù)期、利長遠的保障作用。

3.加強學(xué)習(xí)宣傳。開展法律法規(guī)、政策等培訓(xùn)，加強學(xué)習(xí)宣傳。截至目前，累計開展醫(yī)藥機構(gòu)宣傳培訓(xùn)110余場次，培訓(xùn)相關(guān)人員3000余人次。結(jié)合每年4月“打擊醫(yī)保欺詐騙保”集中宣傳月、“12·4”國家憲法日等契機，開展國家憲法、民法典、醫(yī)保法律法規(guī)宣傳進基層活動，有效推動形成學(xué)法、知法、守法、用法的良好法治環(huán)境。

4.強化法律支撐。為進一步加強依法治區(qū)工作，經(jīng)黨組研究同意，聘請曾勇律師事務(wù)所為我局提供法律顧問，全年審查合同和招標文書1件，進一步強化法律支撐。

（二）規(guī)范管理，完善制度

1.有序推進學(xué)法用法。認真組織全體干部職工學(xué)法用法，認真完成法治理論考試，完成旁聽庭審年度任務(wù)。2023年局領(lǐng)導(dǎo)參與全區(qū)法治理論知識學(xué)習(xí)考試隨機抽考，其他干部職工全員參與網(wǎng)考，通過系統(tǒng)學(xué)習(xí)提升全局干部職工法治理論素養(yǎng)和法治工作能力。

2.加強執(zhí)法隊伍建設(shè)。對全局干部職工持有執(zhí)法證情況進行全面清理，組織未辦理執(zhí)法證、換證的10名干部職工參加全區(qū)行政執(zhí)法人員資格培訓(xùn)，成績合格率100%，均拿到執(zhí)法資格證；通過培訓(xùn)提高法治素養(yǎng)，干部職工都能嚴格按照政策辦事，做到了行政程序公開、行政行為合法。

3.規(guī)范執(zhí)法文書。對全局在依法行政過程中通用文書、行政檢查、行政處罰、行政強制、行政獎勵、行政復(fù)議六類文書辦理的程序，特別是對規(guī)章、政策性文件的起草、送審程序等，都嚴格依法擬辦、審核、審定、審批，依規(guī)定程序辦理。每項醫(yī)保工作都明確了法律依據(jù)，每個執(zhí)法人員都清楚自己的執(zhí)法責(zé)任。

（三）依法履職，推進發(fā)展

1.醫(yī)保定點逐步規(guī)范。全區(qū)共有定點醫(yī)藥機構(gòu)713家，其中公立醫(yī)院28家、民營醫(yī)院16家、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站6家、門診部4家、診所75家、村衛(wèi)生室283家（鄉(xiāng)村醫(yī)生781人）、藥店301家；長期護理保險定點機構(gòu)3家。根據(jù)渝社險發(fā)〔2016〕38號文件規(guī)定，結(jié)合我區(qū)實際，按照自愿申請、資料受理、實地查看、多方評估、集體研究、協(xié)議備案、協(xié)商簽約、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、業(yè)務(wù)培訓(xùn)9個工作環(huán)節(jié)進行準入資格管理。嚴準入，對新增定點機構(gòu)嚴格準入條件把關(guān)，重核查，對定點機構(gòu)實行“回頭看”，對在申請時達到要求，事后不嚴格落實的，經(jīng)查實整改不到位的堅決取消定點資格；抓動態(tài)，定點工作“從重準入向重管理轉(zhuǎn)變”，建立可進可出的動態(tài)管理機制，堅決防止“一定終身”，建立醫(yī)保定點舉報獎懲制和“黑名單”制，對納入“黑名單”的，三年內(nèi)不得申請醫(yī)保定點。

2.總額預(yù)算清算合理。對總額控制機構(gòu)支出我們年初下達預(yù)算，年終進行清算。在預(yù)算下達時，充分借鑒周邊區(qū)縣的先進經(jīng)驗，結(jié)合我區(qū)的實際，與財政、衛(wèi)健會商，科學(xué)提出預(yù)算下達方案，實行全區(qū)一盤棋，采用“基數(shù)+因數(shù)”的方法，年終清算時堅持用好、用活醫(yī)保基金，本著最大支持醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的原則，由區(qū)財政、衛(wèi)健、醫(yī)保共同研究制訂清算方案，政府審定后實施。

3.經(jīng)辦服務(wù)優(yōu)質(zhì)高效。落實醫(yī)保服務(wù)事項“馬上辦、網(wǎng)上辦、就近辦、一次辦”，落實一次性告知制、首問負責(zé)制、“好差評”制，推行“一窗綜辦”，工作運行更加規(guī)范有序。充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”的信息技術(shù)，依托遷移投用的全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)，實行異地就醫(yī)電話備案即時結(jié)算。協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)實行患者住院補償“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”，實現(xiàn)了基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助信息的互聯(lián)互通、共享共用，廣大患者報銷難、報銷慢的問題得到全面解決。

4.狠抓醫(yī)保行風(fēng)建設(shè)。一是強化日常監(jiān)督評價考核。建立健全醫(yī)保服務(wù)行風(fēng)建設(shè)專項評價機制，落實經(jīng)辦服務(wù)窗口服務(wù)評價手段，主動接受服務(wù)對象的現(xiàn)場評價和監(jiān)督。二是開展醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治。我局組織召開集中整治相關(guān)會議8次，開展“以案四說”“以案促改”警示教育2次，開展廉政約談10次，對重點科室、重點人員開展廉政教育、談心談話150余人次，參加衛(wèi)健部門組織的集中整治工作推進會1次、通氣會、周例會2次、視頻會2次，對30余家醫(yī)藥配送企業(yè)廉政約談2次；對全體職工開展醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治個人自查自糾2輪；對關(guān)鍵崗位、關(guān)鍵人員等干部職工開展以權(quán)尋租等腐敗問題自查，未發(fā)現(xiàn)職工利用職務(wù)身份為個人牟取利益等腐敗現(xiàn)象。

5.保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。今年以來，我局將打擊“欺詐騙保”作為首要任務(wù)，嚴懲醫(yī)保違規(guī)行為。一是聯(lián)合6部門開展打擊欺詐騙保專項整治行動，聚焦骨科、心內(nèi)、檢查檢驗、血液凈化、康復(fù)理療等重點領(lǐng)域，對醫(yī)保基金使用排名靠前以及出現(xiàn)異常增長的重點藥品、耗材可能存在的欺詐騙保行為，對“假病人”“假票據(jù)”等重點欺詐騙保行為，進行嚴厲打擊，同時購買第三方服務(wù)，協(xié)助開展專項核查，提供專業(yè)技術(shù)支撐。目前已專項核查了29家醫(yī)療機構(gòu)，初步查出違規(guī)費用163.62萬元；組織全區(qū)醫(yī)藥機構(gòu)召開市級飛行檢查入場啟動會，抽取排名靠前的2家醫(yī)療機構(gòu)和1家藥店，初步查出違規(guī)費用24.99萬元。二是及時篩查發(fā)現(xiàn)各類可疑線索，嚴整易發(fā)多發(fā)腐敗問題。目前核查出市醫(yī)保局下發(fā)的聚集刷卡、虛假住院和死亡人員疑點數(shù)據(jù)6065條，查實違規(guī)套取居民門診統(tǒng)籌費用機構(gòu)13家，追回醫(yī)保基金1.2萬元。查實6家村衛(wèi)生室與無門診統(tǒng)籌結(jié)算資格的藥店配合違規(guī)套取門診統(tǒng)籌基金，挽回基金損失并追繳違約金11.7萬元。聯(lián)合衛(wèi)生健康委、公安局等多部門數(shù)據(jù)共享，對死亡人員疑點數(shù)據(jù)初步比對核查出714條。三是開展空床、掛床住院等違法違規(guī)違約行為的專項整治行動。通過現(xiàn)場檢查、走訪回訪詢問參保人，對在床率低于80%的定點醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人進行警示約談并督促整改，確保整改工作取得成效。四是積極協(xié)同配合，整治醫(yī)療亂象及其腐敗問題。我局配合衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管等部門實時交換與共享違規(guī)違約處理信息，實現(xiàn)聯(lián)合懲戒，實施有效監(jiān)督，與遂寧、銅梁開展三地聯(lián)合檢查、交叉檢查。

二、存在的問題

2023年，我局雖在法治政府建設(shè)、依法行政、普法治理等方面取得了一定成績，但與上級的期望與人民群眾的要求仍有一定差距，主要表現(xiàn)在：一是思想上重視程度不夠高。還存在實用主義的認識，與自己有關(guān)的法多學(xué)，與自己無關(guān)的法少學(xué)或者不學(xué)，專門組織學(xué)習(xí)法律法規(guī)的時間較少，對有關(guān)法律法規(guī)深入了解不夠，缺乏系統(tǒng)的普法學(xué)習(xí)安排，二是監(jiān)管體系不健全。目前，我區(qū)有醫(yī)保參保人員73.5萬人，現(xiàn)有定點醫(yī)療機構(gòu)400余家，定點藥店300余家，其中村衛(wèi)生室283家，從業(yè)鄉(xiāng)村醫(yī)生700余人，執(zhí)業(yè)人員零散分布，基金監(jiān)管點多面廣，服務(wù)模式、業(yè)務(wù)流程復(fù)雜多樣，僅靠醫(yī)保部門監(jiān)管難度很大。三是我局基金監(jiān)管人手少。無執(zhí)法機構(gòu)，尤其缺乏相關(guān)專業(yè)人才。影響執(zhí)法效率和水平。

三、下步工作計劃

（一）持續(xù)加強法治宣傳教育。通過普法學(xué)習(xí)教育，著重培養(yǎng)法治思想，增強法制觀念，樹立法律權(quán)威，提升法律素質(zhì)，切實增強學(xué)法用法自覺性，加快“法治醫(yī)保”建設(shè)，不斷完善醫(yī)療保障制度體系，穩(wěn)步提高醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化水平。

（二）健全監(jiān)管體系。從上到下組建一套監(jiān)管體系，充分依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）等基層管理力量推行網(wǎng)格化監(jiān)管，層層壓實鎮(zhèn)街及村居網(wǎng)格監(jiān)管責(zé)任，形成全覆蓋的監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)體系，消除鎮(zhèn)街及以下監(jiān)管盲點；同時利用好外聘法律顧問，充分發(fā)揮其法律專業(yè)能力，提高法律風(fēng)險防控能力。

（三）充實專業(yè)人才。調(diào)整基金監(jiān)管現(xiàn)有運行體制，優(yōu)化現(xiàn)有基金監(jiān)管力量，充實加強信息學(xué)、會計學(xué)、醫(yī)學(xué)、法學(xué)等專業(yè)人才配備，爭取設(shè)置醫(yī)療保障部門行政執(zhí)法機構(gòu)和專業(yè)執(zhí)法隊伍。

（四）創(chuàng)新普法宣傳形式和載體。推動法治宣傳教育創(chuàng)新，堅持法治宣傳教育與法治實踐相結(jié)合，充分利用好報社、電視臺、網(wǎng)站、融媒體中心等方式廣泛宣傳醫(yī)療保障法律法規(guī)，通過宣傳典型案例、特例，使法治醫(yī)保觀念深入人心。

?

?

重慶市潼南區(qū)醫(yī)療保障局

? 2024年1月25日